Когда необходима операция при гипоспадии?

С момента зачатия и до появления на свет ребенок проходит самый важный этап своей жизни. В этот период формируются все органы и системы, и то, как чувствует себя женщина во время беременности, играет наиважнейшую роль в развитии плода. Несознательное отношение к своему положению, курение и потребление алкоголя, а так же эмоциональные перегрузки, нервные срывы и стрессы очень часто становятся причинами врожденных пороков малыша.

Одной из таких патологий, встречающейся примерно у 1 из 350 малышей, является гипоспадия. Это серьезное нарушение формирования полового члена, при котором выходное отверстие уретры мальчика, находится не в головке члена, а по нижней поверхности пениса, в промежутке от кончика до самой промежности. Лечение этой аномалии возможно только оперативным путем. Операция при гипоспадии проводится малышам до 1,5 лет, в несколько этапов или одномоментно, в зависимости от  характера и объемов аномалии.

Клиническая картина и формы

Гипоспадия, это не только патологическое расположение наружного отверстия мочевого канальца. Гораздо серьезнее внутренние пороки. В результате неправильного развития наружных половых органов по мужскому типу у эмбриона замедляется рост уретры с прилежащими вентральными тканями, в то время как дорсальный отдел и находящиеся в нем кавернозные тела продолжает нормально развиваться.

Несвоевременное смыкание уретрального листка приводит к расщеплению по задней стенке канала и искривлению ствола по вентральному отделу. В итоге у мальчика:

• струя мочи будет выходить совершенно в другом, аномальном месте;
• попытки помочиться будут всегда сопровождаться трудностями, а возможно и болями;
• при обследовании в большинстве случаев обнаруживается частичное сужение уретры или на всем ее протяжении.
• Визуально пенис мальчика имеет выраженные искривления.

Сомневаясь, нужна ли операция при гипоспадии, подумайте, что в дальнейшем это может стать серьезным препятствием в личной жизни. Через аномально расположенное отверстие невозможна эякуляция, а значит и оплодотворение. А при искривлении члена совершить половой акт практически невозможно.

Еще одним доводом за своевременное оперативное исправление проблемы являются современные достижения в проведении операций, позволяющие восстановить нормальное состояние за один – два этапа с высоким процентом удачного исхода.

На сегодняшний день насчитывается боле 200 методик и их модификаций, что дает возможность подобрать максимально соответствующую технику выполнения. При этом учитывается множество важных факторов, одним из которых является форма патологии.

Из множества известных сегодня вариантов классификации, наиболее полной считается распределение по Баркату  (Barcat), позволяющее объективно оценить степень имеющегося порока.

В этой системе предусматриваются такие формы гипоспадии, как:

1. Передняя:
   1. Гланулярная (головчатая). Смещение выводного отверстия располагается в пределах головки, но при этом имеется недоразвитие крайней плоти и сужение (стриктура) уретры.
   2. Субкорональная (венечная). Отверстие расположено на уровне венечной борозды, искажена форма головки, крайняя плоть принимает вид капюшона, а направление струи мочи имеет аномальный угол падения.
2. Средняя:
   1. Передне-стволовая. Отверстие находится ниже венечной борозды в первой трети ствола пениса.
   2. Средне-стволовая. Моча выходит в середине члена, который имеет значительное искривление.
3. Задняя:
   1. Задне-стволовая. Канал расположен почти у основания пениса.
   2. Мошоночно-стволовая (пено-скротальная). Выходное отверстие открывается у самого корня полового члена, при этом сам орган значительно искривлен, или недоразвит.
   3. Мошоночная. Уретра выходит в области мошонки, а человек может мочиться только сидя.
   4. Перинеальная (промежностная). Выходной канал уретры располагается в промежности в виде воронки, рядом с анусом. Половой член недоразвит и скрыт складками мошонки. При визуальном осмотре сложно определить пол ребенка.
4. Хордовая (гипоспадия без гипоспадии). Это особое состояние, при котором уретра выходит в своем анатомическом месте, но имеются патологические изменения мочеиспускательного канала. Искривления полового члена в этом случае происходит из-за несоответствия длины уретры и самого пениса.

Задачи и  принципы операции

гипоспадия — фото до и после операции

Любая операция, как бы не была отработана методика ее проведения, сопряжена с определенным риском. А в случае с гипоспадией на первое место входит психологический фактор. Поэтому наиболее оптимальный возраст для проведения операции от полугода до полутора лет. В этом возрасте мальчики еще не осознают свои проблемы, и в то же время размеры пениса позволяют выполнить все необходимые манипуляции. После операции, поведенной в этом возрасте, почти не возникает осложнений.

Хирургическое лечение охватывает сразу несколько этапов, это:

• Выпрямление полового члена путем расправления измененных пещеристых тел.
• Формирование нормального мочевого канала, достаточной длины и диаметра, без дефектов из слизистых тканей самого пациента.
• Выведение наружного отверстия уретры на центр вершины головки полового члена.
• Устранение косметических дефектов для свободной адаптации мальчика в обществе.

Для снижения любого возможного риска и обеспечения максимального успеха, при выборе типа операции врач учитывает такие показатели, как:

• Степень недоразвития ткани вентральных структур;
• Уровень разделения губчатого тела;
• Состояние кожи крайней плоти и самого члена;
• Количество материала для пластики;
• Выраженность искривления;
• Глубина ладьевидной ямки и форма головки;
• Размер пениса;
• Состояние уретральной площадки.

Основными принципами, которыми руководствуются все хирурги, выполняющие операции при гипоспадии у мальчиков, являются:

1. Минимизация травматизма от операции.
2. Применение исключительно точечного метода электрокоагуляции.
3. Проведение пластики послойным методом без натяжения.
4. Использование для пластики тканей только с адекватным кровоснабжением.
5. Проведение коррекции с минимальным количеством этапов.

Виды операций

Независимо от техники выполнения, при гипоспадии у мальчиков, операция включает два основных момента, это расправление кавернозных тел или выпрямление ствола пениса и формирование уретры пластикой тканей. Выполняться задачи могут одномоментно или за два и более этапа.

все известные на сегодняшний день  операции при гипоспадии у мальчиков можно объединить в несколько больших групп:

1. Формирование канала уретры аутотрансплантатами, это ткани кровеносных сосудов и слизистых оболочек, мочеточник или эпидермальный лоскут внутренней поверхности бедра.
2. Пластика с использованием лоскутов кожи пениса или мошонки на питающей ножке.
3. Применение стебельчатых лоскутов из тканей отдаленных участков.
4. Использование окружающих тканей, находящихся в операционной зане.

Это такие методики, как:

MAGPI (мобилизация уретры с уплощением головки)

Принцип методики заключается в перемещении выходного отверстия с одновременной пластикой головки полового члена. Выполняется глубокий разрез, пересекающий вентральную борозду, а затем ушивается поперечными швами. За счет такой техники выполнения создается вид нормального органа.

Операция показана при головчатой и венечной формах гипоспадии, без деформации самого члена.

Операция по методу Снодграсса

Особенность метода заключается в продольном рассечении аномально расположенного отверстия вверх до головки, и ушивают лоскутом вокруг катетера необходимого размера. При этом оставляется непокрытый участок уретры, который постепенно эпителизируется самостоятельно.

Методика подходит для коррекции гипоспадии любого вида, рекомендована при стволовой и мошоночно-стволовой формах.

 Примеатальный лоскут на ножке по Матью

По ходу операции выполняется 2 параллельных разреза с обеих сторон от мочевого канала, протяженностью от головки до кавернозных тел. Получившийся лоскут соединяется с уретральной пластиной, а части головки соединяются вместе.

Технология показана при головчатой форме патологии с минимальной деформацией ствола и достаточно развитий ладьевидной ямкой. Относится к одномоментным операциям.

Мобилизация уретры по Коффи

Операция по методике R.C. Coffey заключается в наложении уретросигмоанастомоза. При таком подходе легко выполняется  мобилизация и перемещении меатуса, а так же коррекция расположенных в области головки свищей. Как показала практика, техника по Коффи имеет два преимущества перед другими операциями при дистальной гипоспадии, это:

• Отсутствие необходимости в тканях для пластики не из уретры,
• Возможность удаления всех участков недоразвитых тканей, которые могут послужить причиной искривления.

Осложнения и последствия

Риск осложнений  после операции исключать нельзя, несмотря на самые оптимистичные прогнозы. По независящим от хирурга причинам может нарушиться кровоснабжение в сформированной уретре, и тогда не избежать повторных операций. Но более реальны такие осложнения, как:

• Длительно неостанавливающееся кровотечение;
• Воспаление раневой поверхности;
• Нарушение мочеиспускания;
• Деформация пениса;
• Образование свищей.

Чтобы не допустить эти проблемы необходимо строго выполнять все рекомендации врача, регулярно проходить профилактические осмотры уролога, хирурга и психолога.