Нефрэктомия — виды, показания и послеоперационный период

Хирургические операции являются последним этапом в лечении многих заболеваний, когда консервативные методы воздействия бессильны изменить ситуацию. В нефрологии к таким операциям причисляют нефрэктомию, частичное или полное удаление почки.

В нормальной работе человеческого организма почки занимают одно из ведущих мест. Три четверти продуктов обмера, канцерогенов и  токсинов выводятся исключительно почками по мочевыделительной системе. И, хотя это парный орган, решение об удалении одной из почек или частичной ее резекции принимается хирургами в самом крайнем случае. Чаще всего нефрэктомия   назначается при злокачественных или доброкачественных опухолях значительных размеров, которые в книге МКБ – 10 отмечены под кодом С64 — С65. , а так же ряд тяжелых заболеваний, ведущих к полной гибели почечной ткани.

Нефрэктомия, это один из видов сложнейшего оперативного вмешательства, по ходу которого выполняется полное или частичное удаление почки. Назначается в том случае, когда вопрос стоит о спасении жизни больного, то есть по жизненным показаниям.

Принять решение по удалению почки сложно еще и по той простой причине, что  почки в течение суток могут пропустить и очистить весь объем циркулирующей крови несчетное количество раз.  Только за одну секунду каждая из них прокачивает около литра крови. Выход из строя одной из почек грозит не только удвоенной нагрузкой на оставшийся орган, но и повышенным риском развития инфекционных заболеваний, а так же постепенным накоплением в организме продуктов распада.

Виды операции

Классификация видов нефрэктомии опирается на такие показатели как техника резекции, временные рамки и объем тканей, подлежащих удалению.

По времени проведения операции выделяют:

• Экстренные, требующие немедленного вмешательства. Удаление почки выполняется по жизненным показаниям больного, без подготовительных мероприятий (массивное внутреннее кровотечение, выраженная общая интоксикация).
• Срочные, проводятся сразу после уточнения диагноза, получения результатов экспресс анализов и срочной подготовки пациента.
• Плановые, выполняются после тщательного обследования, и прохождения больным полного подготовительного периода.

По размерам повреждения кожных покровов различают:

• Открытый доступ. Одна из старейших методик, проверенная ни одним десятилетием. Операция по удалению почки открытым доступом назначается только в случае поражения почки огромной опухолью,  так как  является весьма травматичной.   Открытая нефрэктомия требует большого разреза кожи и слизистых, вмешательство  проводится на трех «этажах» брюшины. Это объясняется расположением почки, верхняя часть которой уходит под диафрагму, а мочеточник, который необходимо перевязать, скрывается в нижней части малого таза.
• Мини доступ. Нефрэктомия, проводимая с мини доступа, является одной из современных методик. Операция отличается меньшим повреждением тканей и более коротким восстановительным периодом. Резекция проводится через небольшой разрез (3 – 4 см) специальными инструментами и шовным материалом. Назначается при гидронефрозе со значительным увеличением размеров почки или массивном внутреннем кровотечении.
• Лапароскопическая нефрэктомия. Операция, выполняемая без разрезов через небольшие проколы в брюшине специальным оборудованием и инструментами, под контролем эндо видеотехники. Методика отличается минимальным риском развития осложнений, коротким восстановительным периодом и максимально благоприятным прогнозом. После лапароскопии больному разрешается вставать уже к вечеру, а отсутствие съемных швов и открытой раны сводит к минимуму послеоперационный период.

По объему резекции выделяют такие виды как:

• Тотальная или радикальная операция. Методика подразумевает полное удаление почки и окружающих ее тканей. Это наиболее приемлемая методика лечения онкологических образований на почках.
• Частичная нефрэктомия проводится при имеющейся возможности спасти часть почки, ткани которой смогут в дальнейшем функционировать.
• Паллиативная резекция. В том случае, если состояние больного оценивается как безнадежное, и нет ни какой возможности спасти даже часть одной из почек, выполняется паллиативная операция, направленная на снижение болевого синдрома, остановку кровотечения и продление жизни. В этом случае удаляется наиболее пораженная часть или вся почка, но оставляются нетронутыми окружающие ее метастатические очаги. Выполняется на последних стадиях рака со множественными метастазами в другие ткани и органы.

Показания к назначению нефрэктомии

Учитывая серьезность ситуации, и то что, несмотря на все современные методики по проведению операции, остается очень высокий риск возникновения осложнений, радикальную нефрэктомию назначают по таким показаниям как:

• Злокачественные новообразования крупных размеров, поражающие одну почку при полной или частичной сохранности функциональных способностей второй.
• Значительной повреждение почечной ткани со структурными нарушениями, и массивным кровотечением при полной невозможности восстановления функциональных способностей.
• Наличие множественных конкрементов крупных размеров, провоцирующих частые приступы почечной колики.
• Распространение метастаз по внутреннему просвету нижней полой и почечной вен, ближайшие лимфоузлы, окружающие ткани надпочечника.
• Выраженный поликистоз с угрозой развития почечной недостаточности при неэффективности медикаментозного лечения.
• Аномалии развития, лишающие почку функциональных способностей, с нарушениями, угрожающими жизни.
• Распространение гнойного процесса с признаками расплавления тканей, при неэффективности антибактериальной терапии, и угрозе развития септического состояния.
• Гидронефроз с увеличением объема почки более чем на 20%, при невозможности восстановления оттока мочи другими методами лечения.
• Почечная недостаточность.
• Обширное инфицирование с поражением всей почки.
• Стеноз почечных артерий.

Частичная резекция проводится в том случае, когда у больного диагностируется:

• Опухоль или другой патологический очаг, не превышающий по своим размерам 7см. пораженные ткани не должны выходить за пределы самого органа, не затрагивали регионарные сосуды или лимфатические узлы, а так же необходимо, чтобы они располагались в анатомически удобной области, например, в области верхнего или нижнего полюса.
• Поражение обоих почек с выраженными признаками почечной недостаточности. В этом случае удаление почки только усугубит состояние пациента.

Противопоказания

Ввиду тяжести заболеваний и сложности операции по удалению почки, нефрэктомия имеет ряд противопоказаний, как относительных, так и абсолютных.

Относительные противопоказания, это ситуации, которые не позволяют проводить резекцию в данное время, например:

• Лечение большими дозами антикоагулянтов. Операция проводится в плановом порядке, по прошествии 1,5 недель после отмены препаратов.
• Стадия декомпенсации сахарного диабета. После соответствующего лечения и восстановления нормального состояния больного, назначается нефрэктомия.
• Низкая свертываемость крови.

Абсолютными противопоказаниями считаются:

• Патология обеих почек,
• Наличие одной почки,
• Хронические заболевания сердечнососудистой системы,
• Заболевания крови, при которых существует угроза кровотечения.

Особенности подготовки и послеоперационного периода

Полноценная подготовка к нефрэктомии проводится только при плановом проведении операции. Этот период занимает примерно 2,5 – 3 недели, которые больной проводит в стационаре. Исключая некоторые нюансы специализации, алгоритм мероприятий такой же, как и в случаях с другими полостными операциями. Он включает:

• Консультацию нефролога, терапевта, эндокринолога и кардиолога;
• Сдачу материала на такие анализы как:
  • Клинические показатели крови и мочи (Нb, СОЭ, лейкоциты);
  • Биохимические показатели крови (мочевина, креатинин, сердечные параметры, белковые фракции);
  • Кровь на коагулограмму (свертывающая способность);
  • Кал на скрытую кровь;
  • ВИЧ, гепатит В и С, сифилис;
  • Скорость клубочковой фильтрации;
• Состояние сердца определяет ЭКГ;
• Инструментальные методы исследования:
  • УЗИ,
  • МРТ,
  • Экскреторная урография,
• По особым показаниям:
  • Рентген,
  • ФГДС.

Накануне за день до операции пациента осматривает анестезиолог, так как нефрэктомия проводится под общим наркозом. В исключительных случаях может быть назначена эпидуральная анестезия. Вечером обязательная простановка очистительной клизмы. Утром в день операции не разрешается ни есть, ни пить.

Послеоперационный период зависит от вида хирургического вмешательства, но независимо от этого проходит под контролем медперсонала.

Наиболее неприятным моментом считаются боли, после отхождения наркоза, но это решается в индивидуальном порядке по назначению врача.

После проведения открытой нефрэктомии, больной первый день или сутки проводит в отделении интенсивной терапии. Это необходимо для исключения развития ближайших осложнений. Тем более что у пациента будут поставлены устройства, обеспечения его жизнедеятельности, это:

• Мочевой катетер для вывода и сбора мочи;
• Инфузионная система для парентерального питания и переливания крови;
• Дренажи, не позволяющие скапливаться внутри жидкости.

По количеству отделяемого врач оценивает успех операции и состояние больного.

Возможные осложнения

При грамотно выполненной нефрэктомии и правильном поведении пациента, развитие осложнений сводится к минимуму. Тем не менее, учитывая сложность операции, полностью исключить их невозможно.

Вероятнее всего по статистике могут  развиться такие осложнения как:

• Внутреннее кровотечение возникает при соскальзывании лигатуры с крупного сосуда или несостоятельности тканей его стенок.
• Образование сосудистых тромбов, грозит тромбоэмболией и дальнейшим некрозом тканей органов.
• При несоблюдении правил асептики и антисептики возможно присоединение вторичной инфекции, и как следствие нагноения швов и окружающих тканей.
• Реакцией на общий наркоз может стать ухудшение работы сердца, дыхательной системы, кишечника.
• Слабая мускулатура брюшной стенки может спровоцировать развитие одной или нескольких грыж.

Особенности жизни после нефрэктомии

После снятия швов и выписки из больницы, пациентам предстоит приноровиться жить в новых условиях, и придерживаться всех врачебных рекомендаций самостоятельно. Следует помнить, что организм будет восстанавливаться примерно год, полтора. Все это время необходимо соблюдать особую диету, которую назначит диетолог, не злоупотреблять жидкостью, ее суточный объем не должен превышать 1,5 литров, ограничивать себя в плане физических и моральных нагрузок.

В том случае, если у больного имели место послеоперационные осложнения, из-за которых нарушились функциональные способности оставшейся почки, из больницы выписывается направление на МСЭ, специальную комиссию, которая решит вопрос об инвалидности.

Если же послеоперационный период прошел гладко,  стоит подумать о дальнейшем исключении их появления. Для этого существует ряд правил, ускоряющих восстановление, это:

• Разумные физические нагрузки и ежедневные прогулки.
• Соблюдение диеты и питьевого режима.
• Исключение переохлаждения и перегрева.
• Прием всех назначенных препаратов.
• Регулярная сдача анализов и прохождение осмотра.

Не стоит думать, что после удаления почки жизнь закончится, она просто немного изменится, но будет продолжаться, и порадует вас многими приятными моментами.