Современные подходы к лечению сифилиса

Несмотря на 60-ти летнюю давность использования пенициллина для лечения сифилиса и ряда венерических заболеваний, его препараты не утратили свою актуальность и сегодня.

Пенициллин, как лекарство от сифилиса, считается препаратом первого выбора при терапии этой инфекции.

Бледная трепонема по сей день сохранила свою чувствительность к препаратам пенициллина, эпизоды её устойчивости единичны.

В практике лечения венерических заболеваний, равно как и сифилиса, использовались различные антибиотики, схемы и комбинации пенициллина. Это позволило разработать новые методики с использованием альтернативных препаратов, так как аллергические реакции являются противопоказанием к применению пенициллина.

Пенициллины

Группа пенициллинов

Механизм действия связан с подавлением образования белков стенки клетки микроорганизмов. Бледная трепонема погибает при воздействии этих средств (бактерицидное действие).

Антибиотики пенициллинового ряда имеют ряд преимуществ в терапии данного заболевания:

• Терапия приводит к решению такой острой эпидемиологической проблемы, как распространение инфекции: если пациента лечат пенициллином, то при контактах он не передаёт возбудителя.
• Лечение сифилиса пенициллинами на ранней стадии болезни приводит к очень быстрому регрессу клинических проявлений.
• Возврат (клинический рецидив) крайне редок.
• Данные антибиотики обеспечивают быстрый переход кардиолипиновых тестов (нетрепонемных) из положительных в отрицательные, что говорит о прекращении выработки антител у пациента, свидетельствуя об успешности лечения.

Более поздние стадии болезни приводят к тому, что бледная трепонема развивает устойчивость к таким средствам. Если у пациента за период не менее 1 года продолжают выявлять антитела в тестах РСК, VDRL, МРП, то говорят о серорезистентности, т.е в организме человека до сих пор есть присутствие микроорганизмов. Данный термин не приемлем для поздней стадии (при давности заболевания более 2-3 лет). Чаще всего серорезистентность сопровождает скрытое течение инфекции, при которой у пациента превалируют формы микроорганизмов, устойчивые к различным формам пенициллина.

Лечение сифилиса должно подразумевать полную санацию организма пациента от трепонем и препятствовать развитию серорезистентности.

Серорезистентность во время лечения сифилиса и его диагностирования считается проблемой современной венерологии. Сложность характеризуется тем, что это явление наблюдается при:

• Безуспешности во время лечения.
• Скрытой ранней инфекции.
• Когда антитела присутствуют в поздний период, что ошибочно трактуется, как резистентность.

Дифференцировать причины наличия антител сложно, но это необходимо, т.к. терапия больным назначается различная.

Несмотря на неудобство введения, бензилпенициллин по-прежнему остаётся лидирующим средством лечения сифилиса. Используется он только в стационаре. Инъекции больным вводят 4-6 раз в сутки.

Особенности назначения

1. Если течение первичного сифилиса сопровождается осложнёнными шанкрами, а вторичный период заболевания протекает на фоне ВИЧ-инфекции, то это считается поводом к применению бензилпенициллина.
2. Препараты водорастворимого пенициллина показаны также к применению для лечения врождённого сифилиса. У новорожденного суточная дозировка разделяется на 6 введений.
3. Поводом к применению также является необходимость лечения инфекции во время беременности. Вещество проникает свободно через плацентарный барьер и создаёт оптимальные концентрации в органах плода, необходимые для губительного действия на трепонему.
4. Назначают лекарства от сифилиса при поражении нервной системы (нейросифилис). Используется внутривенное введение средства, т.к. применение его внутримышечно не приводит к проникновению в жидкость спинномозгового канала. Инъекции в вену выполняют струйно, тогда суточная дозировка разделяется на 6 раз. Если антибиотики вводят капельно, то суточная доза вводится больному в 2 инфузии на 400 мл. натрия хлорида (физиологического раствора), по 10-12 млн. в каждой, в течение 1-1,5 часов.

На фармацевтическом рынке присутствует препарат Пробенецид, который при совместном применении с пенициллинами способствует более длительному и высокому содержанию антимикробного вещества в крови. К сожалению, Пробенецид не зарегистрирован к применению в России. Выпускается он в виде таблеток и капсул.

Пенициллины длительного действия

Лекарства при сифилисе

Терапия сифилиса подразумевает различные препараты пенициллина. Чаще всего из арсенала пенициллинов назначают дюрантные препараты бензатинбензилпенициллина. Такие лекарства, как Экстенциллин, Ретарпен наиболее популярны в России, а отечественные лекарства от сифилиса Бициллин-1, 3, 5 используется реже.

Эти препараты обладают особенностями фармакологического действия: период выведения их из организма пациента длительный и составляет 2-3 недели. Данные лекарства идеально подходят для лечения первичного периода заболевания и начального периода вторичного.

Особенности использования дюрантных препаратов:

1. Результаты клинических исследований показали, что во время лечения скрытого раннего заболевания такие препараты пенициллина приводят к развитию серорезистентности достоверно чаще, особенно при давности болезни от 1 до 2 лет. Бледная трепонема в её устойчивой изменённой разновидности при скрытой инфекции оказалась малочувствительна к пенициллинам длительного действия. Такие антибиотики образуют низкое содержание вещества в сыворотке крови, которого недостаточно для губительного действия на бактерии.
2. Данные препараты пенициллина не показаны к применению более полугода при вторичной и ранней скрытой стадии инфекции. Наиболее эффективна терапия пациента в этом случае пенициллинами быстрого действия (бензилпенициллин).
3. Для терапии также используется Прокаин-пенициллин – лекарство «средней» дюрантности. Данный препарат средней скорости действия, но концентрация его выше в сыворотке, поэтому его назначают на ранней стадии болезни со сроком давности больше полугода и в поздний период болезни. Достигаемой концентрации достаточно для гибели типичных и изменённых форм микроорганизмов. Показанием к применению Прокаина-пенициллина также является невозможность госпитализации. Он удобен как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Недостатком средства являются аллергические реакции, так называемые псевдоанафилактические реакции или прокаиновый психоз (синдром Хойне). Нежелательные реакции появляются в течение первых минут после введения лекарства. У пациента отмечается звон в ушах, повышение артериального давления, паника и страх смерти. Это связано с особенностями действия вещества на определённые структуры мозга. Для купирования приступа назначают гормоны (Преднизолон), Фенобарбитал, лекарства, понижающие давление. Для профилактики такой аллергической реакции противопоказанием к применению является детский и пожилой возраст, наличие черепно-мозговых травм и психических заболеваний в анамнезе.

1. Бензатинпенициллины практически не применяется у детей, т.к. допускается такая терапия только ребёнка, которому выполнили пункцию и убедились в хороших результатах ликвора.
2. Во время беременности дюрантные препараты не приводят к гибели микроорганизмов в должной степени, так как не обеспечивают необходимое содержание вещества в органах плода. При беременности назначают Прокаин-пенициллин – он создаёт необходимую концентрацию, но в меньшей степени, чем пенициллин.

Побочные эффекты чаще отмечаются со стороны органов ЖКТ в виде дисбактериоза. При длительной терапии возможен кандидоз слизистых оболочек.

При применении всех видов пенициллинов возможны аллергические реакции. Чаще встречаются аллергические поражения кожи в виде крапивницы, а также анафилактический шок. Поэтому лечащему врачу необходимо тщательно собрать аллергологический анамнез у больного.

Антибиотики цефалоспорины

Цефалоспорины

В терапии венерических заболеваний актуальны антибиотики цефалоспоринового ряда, и в последнее время их также часто назначают для лечения сифилиса. Используется цефтриаксон – средство 3 поколения данного ряда.

Бледная трепонема обладает выраженной чувствительностью к этому лекарству. Механизм действия цефалоспоринов в отношении данной бактерии сходен с пенициллинами, поэтому время лечения должно составлять не менее 20 дней в поздних стадиях. Это позволит обеспечить благоприятные отдалённые результаты терапии.

Если при данной болезни имеются аллергические реакции на антибиотики ряда пенициллина, то это станет основным показанием к применению цефтриаксона. Изредка возможны и перекрёстные реакции.

Антибиотики цефалоспоринового ряда характеризуются высоким уровнем биодоступности. В спинномозговую жидкость они проникают даже при внутримышечном введении. Поэтому для лечения нейросифилиса цефтриаксон применяют внутримышечно.

Клиницисты-сифилидологи рекомендуют дозу при введении цефтриаксона равную 1 грамму, а не 0,5 грамм, как показано в инструкции к применению. Особенно такая дозировка актуальна во время вторичной и скрытой ранней инфекции, т.к. именно при таких формах заболевания у половины пациентов бледная трепонема присутствует в ликворе.

Цефтриаксон считается альтернативным средством терапии сифилиса.

Применяется цефтриаксон также при беременности.

Возможны аллергические реакции при терапии данными лекарствами: анафилаксия и заболевания кожи (многоформная экссудативная эритема, синдром Лайелла, токсическая эритема). При долгом применении возникает дисбактериоз кишечника и молочница, поэтому параллельно необходимо принимать пробиотики.

Антибиотики резервного ряда

Для лечения данной венерической болезни применяются и другие антибиотики, как правило, это препараты в виде таблеток: тетрациклин, эритромицин, доксициклин. По эффективности они значительно уступают пенициллинами и цефалоспоринам, потому что на трепонему они действуют статически, т.е. только угнетают её рост и размножение, но не вызывают полную гибель.

Поводом к применению таких лекарств являются аллергические реакции на антибиотики ряда пенициллинов и цефалоспоринов. Чаще всего их назначают в качестве подготовки перед основной терапией позднего сифилиса.

Во время терапии данными средствами возможно проявление аллергии (ангионевротический отёк кожи, эритема). Со стороны органов кроветворения отмечается угнетение продукции клеток крови. Часто возникает тошнота и рвота.

Если у пациента в анамнезе имеются указания на аллергические реакции при использовании пенициллинов и цефалоспоринов, то лекарства от сифилиса назначают из ряда препаратов резерва.

Резервные антибиотики

Схемы терапии сифилиса

Терапия первичного сифилиса

Терапия вторичного и раннего скрытого сифилиса

Терапия третичного скрытого сифилиса

Превентивное лечение сифилиса

Если через год или несколько лет после окончания курса лечения начальной стадии болезни, у пациента обнаруживают антитела (серорезистентность), то назначают повторный курс терапии.

• Суточная доза антибактериального средства повышается.
• Используется антибиотик, создающий большую концентрацию в сыворотке крови.
• Применяют антибиотики, проникающие в ликвор.
• Меняют метод введения лекарства.
• Удлиняют курс планируемого лечения.

Курс терапии должен быть более сильный и интенсивный, губительный для микроорганизмов, по сравнению с предыдущим.