Содержание
Уретероцеле считается довольно частой аномалией развития верхнего отдела мочевыводящих путей. Наиболее часто данный порок мочеточника регистрируется среди женщин, а выявляется – у взрослых. В подавляющем большинстве случаев уретероцеле требует хирургического вмешательства, особенно в у детей.
Краткая анатомия мочеточников
Фото Уретероцеле
Для оттока образовавшейся мочи из почек предназначены отводящие органы: лоханки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.
Мочеточники представляют собой парные органы, которые являются продолжением лоханок почек. Мочеточники имеют вид трубок, впадающих в мочевой пузырь с двух его сторон. Длина их составляет примерно 30 см, а ширина варьирует от 4 до 7 мм. Мочеточник состоит из двух отделов: брюшного и тазового. Брюшная часть является начальным отделом, отходящим от почки, а тазовая – располагается непосредственно в малом тазу и впадает в мочевой пузырь.
Мочеточники отличаются некоторыми анатомическими особенностями, которые заключаются в присутствии трёх анатомических сужений: на границе брюшной и тазовой части, на протяжении всего тазового отдела и в области впадения в мочевой пузырь.
Стенка мочевыводящего органа состоит из трёх слоёв: наружного – соединительнотканного, среднего – мышечного, внутреннего – эпителиального. У места впадения мочеточника в пузырь – устья – имеется дополнительный мышечный слой – детрузор, который необходим для выброса мочи в полость мочевого пузыря.
Уретероцеле – что это такое
Фото: вид Уретероцеле
Данная патология является нарушением нормального развития мочевыводящих путей в виде появления кистовидного выпячивания стенок мочеточника в просвет мочевого пузыря.
Порок встречается у 3% урологических больных.
Причины возникновения грыжи мочеточника у взрослых и детей различные.
- У взрослых заболевание возникает в результате стеноза – сужения причинного органа.
- У детей данный порок возникает еще в период внутриутробной жизни по ряду различных факторов. Нарушение нормального развития мочевыводящих путей приводит к следующим дефектам:
- Патологии устья (отвесному углу впадения в мочевой пузырь);
- Нарушение формирования нормального подслизистого туннеля.
- Сокращение толщины мышцы-детрузора (сфинктера), охватывающей устье.
В основе образования уретероцеле лежит сложный порок путей выведения мочи.
Часто грыжа мочеточника проходит в комплексе с удвоением верхних отделов, причём киста образуется именно в добавочной части, а в соответствующей почке диагностируют поликистоз.
В результате образования выпячивания затрудняется нормальный отток мочи. Это ведёт к компенсаторному расширению верхних отелов и повышению давления внутри мочевого пузыря. Нарушается мочеиспускание ввиду того, что моча либо не может попасть в нижние отделы, либо забрасывается в верхние (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Давление мочи приводит к сжатию вещества почки и потере её функциональности. Очень часто в полости грыжи образуются камни.
Классификация
Выделяемые разновидности уретероцеле основываются на следующих характеристиках:
- Положение устья.
- Форма устья.
- Величина кисты.
- Принадлежность к удвоенному или одиночному органу.
- Возраст.
Типы уретероцеле:
- Ортотопическое – относится к одиночному мочеточнику. Чаще диагностируется у взрослых, поэтому данная аномалия классифицируется как «взрослый тип».
- Гетеротопическое – касается аномального удвоенного мочеточника и встречается у детей – «детский тип».
Касаемо добавочного мочеточника выделяют типы:
- По локализации:
- Внутрипузырные – грыжа выпячивается в мочевой пузырь.
- Эктопические – выпячивание касается не только пузыря, но и вышележащих отделов.
- По размерам кисты:
- Малые.
- Средние.
- Большие.
- Гигантские.
Кроме того, уретероцеле классифицируют в зависимости от присутствия стеноза на:
- Сжимаемый – без стеноза, обычно эктопированный.
- Несжимаемый – выраженный стеноз.
Симптомы уретероцеле
Клиническая картина данной аномалии не имеет конкретных специфических признаков. Симптоматика и выраженность проявлений главным образом зависит от размера грыжи. Величина кисты определяет степень поражения почечно-лоханочной системы и мочевого пузыря.
Симптомы уретероцеле также имеют чёткие возрастные отличия.
При большой кисте происходит расширение лоханок. Небольшая грыжа чаще выявляется у взрослых уже при осложнениях. И чаще всего – это симптомы задержки камня и приступ острого пиелонефрита (бактериальное воспаление лоханок). Иногда уретероцеле обнаруживают случайно при диагностировании урологических заболеваний.
Общие симптомы уретероцеле:
- Боли в поясничной области, почечные колики.
- Повышение температуры тела до высоких цифр.
- Рвота.
- Потеря сознания.
- Повышение артериального давления, гипертонические кризы.
- Сухость во рту.
- Зуд кожи.
- Кровь в моче.
- Мутная моча.
- Боли при мочеиспускании.
К осложнениям относятся:
- Мочекаменная болезнь.
- Почечная артериальная гипертензия.
- Пиелонефрит.
- Гломерулонефрит.
- Хроническая почечная недостаточность.
Уретероцеле у женщин может протекать с наличием единственного специфического симптома данного порока – выпадения оболочек кисты из мочеиспускательного канала. Наблюдается такой признак не более чем в 6% случаев.
Диагностика
Фото: МРТ Уретроцеле
Выявление порока и его осложнений включают комплекс клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических, инструментальных, радиоизотопных и урографических методов.
На основании симптомов диагноз не выставляется.
- Обследование начинают с УЗИ. На ультразвуковом исследовании определяется эхонегативная полость, чётко отграниченная от мочевого пузыря. Определяют степень расширения верхних отделов мочевых путей, удвоение органов, состояние почек.
- Экскреторная урография даёт правильное установление диагноза в 96% случаев. Этот рентгенографический метод показывает дефект наполнения, сам порок, состояние отделов мочевыводящих путей.
- Для исключение пузырно-мочеточникового рефлюкса необходимо проводить микционную цистографию.
- Компьютерная томография, ангиография необходимы при затруднении выбора тактики лечения.
Из лабораторных методов обязательно выполняют следующие анализы:
- Биохимический анализ крови.
- Кислотно-основное состояние крови.
- Общий анализ мочи, по Зимницкому, по Нечипоренко.
В анализах крови отмечается изменение почечных показателей (мочевины, креатинина, белковых фракций), ускоренное СОЭ, лейкоцитоз. В моче – лейкоцитурия, гематурия, цилиндры, нарушение концентрационной способности почек.
Лечение уретероцеле
Проблема уретероцеле на сегодняшний день остаётся актуальной. Появляются новые диагностические методы, хирургические вмешательства, которые направлены на коррекцию аномалии и связанных с ней осложнений. Но вопрос выбора метода оперативного лечения остаётся сложным и спорным, так как вариантов возникновения уретероцеле несколько. К тому же такой порок часто сочетается с другими аномалиями мочевых путей.
За рубежом и в отечественной медицине существуют принципиально разные подходы к проведению оперативных вмешательств на мочеточниках. При хирургии уретероцеле учитываются следующие параметры:
- Тип.
- Размер.
- Анатомо-функциональное состояние остальных отделов мочевых путей.
- Сочетание с другими пороками мочевыделительной системы.
- Осложнения.
- Возраст.
Целью хирургического лечения является восстановление нормального тока мочи, сохранение почки.
Если у пациента уретероцеле было обнаружено случайно, то оперативная коррекция порока не требуется, так как отсутствуют клинические проявления.
В основном при выборе тактики врачи основываются на:
- Функциональном состоянии почки.
- Степени нарушения тока мочи.
- Пиелонефрит.
Хирургия ортотопического уретероцеле проводится следующим образом:
- Если размер кисты малый или средний, ток мочи нарушен минимально, осложнения выражены слабо, то проводят эндоскопическую операцию, в ходе ведут электроперфорацию мочевого пузыря и удаление выпячивания коагуляцией. Если необходимо, то проводится имплантация нового мочеточника.
- В случае, когда размер грыжи велик, имеются выраженные осложнения или операцию необходимо выполнить экстренно (обтурация мочевых путей), то сперва проводится эндоскопическая операция с установкой катетера для отвода мочи, а затем – полостная операция, в ходе которой делают пластику мочеточника. Если органы не могут функционировать, то удаляют и почку, и мочеточник.
Хирургия гетеротопического уретероцеле является сложной задачей для врачей. Во многом тактика определяется наличием или отсутствием пузырно-мочеточникового рефлюкса. Если таковой присутствует, то, как правило, проводится нефроуретероэктомия. Если функция почки не нарушена, то выполняют эндоскопическую операцию и пластику мочеточника.
У детей оперативное вмешательство при ортотопическом типе ведётся эндоскопическим путём с иссечением выпячивания и антирефлюксной операцией. Если ребёнок имеет гетеротопический тип порока, то выбор останавливается на органосохраняющей операции. При этом полость грыжи дренируют, а почку и мочеточник сохраняют. Если уретероцеле имеет гигантские размеры – проводится удаление почки и мочеточника.
Прогноз определяется наличием осложнений и сохранностью почки. После нефрэктомии больные находятся на гемодиализе. Как правило, при одностороннем удалении органов прогноз благоприятный. При ранней постановке диагноза врачам удаётся провести пластическую операцию и обеспечить пациенту полноценную жизнь.