Выбор операции при аденоме простаты

Вид доброкачественной гиперплазии предстательной железы определяет выбор оперативного вмешательства при лечении заболевания наряду с наличием осложнений, сопутствующими заболеваниями и возрастом больного.

Виды аденомы простаты

Нормальная и воспаленная простата

Доброкачественная гиперплазия простаты начинает свой рост из своеобразной точки отсчёта – пролиферативного центра. В будущем он обеспечит скорость развития клиники и определит способ оперативного вмешательства.

В зависимости от локализации пролиферативного центра опухоли выделяют следующие виды аденомы простаты:

• гиперплазия средней доли;
• гиперплазия боковых долей;
• смешанная.

По размерам ДГПЖ подразделяется:

• малая (20-25 г./35-45 см³);
• средняя (25-80 г./45-60 см³);
• крупная (80-250 г./60-150 см³);
• гигантская (250-300 г./более 150 см³).

Размер простаты определяют по УЗИ.

Виды аденомы простаты в зависимости от формы (определяется по УЗИ и МРТ):

• сферическая (инфравезикальная) форма: аденома растёт в полость пузыря. Такой вид встречается в 40% случаев;
• грушевидная (интратригональная): рост в сторону прямой кишки — (35%);
• гроздьевидная (ретротригональная): равономерное разрастание узлов во всех долях железы (20%);
• субтригональная: гиперплазия всех долей без давления на мочевой пузырь (5%).

Клинические виды аденомы простаты:

1. Компенсированная (1 ст). Длится много лет за счёт резервных возможностей организма противостоять процессу. Для неё характерны расстройства мочеиспускания в виде его учащения, невозможности сдержать позыв, ночные посещения туалета, недержание мочи и ослабление напора струи. Яркая клиника характерна только для инфравезикального и ретротригонального разрастания ткани.

1 стадия аденомы простаты наиболее подходящая для термальных малоинвазивных вмешательств.

1. Субкомпенсированная (2 ст). Симптомы расстройства мочеиспускания усиливаются. Мочевой пузырь утрачивает способность выталкивать мочу, начинает расширяться, и после опорожнения в нём остаётся моча. Может развиться острая задержка мочи. Постепенно возникает заброс мочи ретроградно в верхние мочевые пути с развитием расширения мочеточников и лоханок почек, начинается почечная недостаточность.

Наиболее эффективными способами оперативного лечения ДГПЖ на второй стадии являются ТУР и лазерные технологии.

1. Декомпенсированная (3 ст). Ткани мочевых путей теряют свои функциональные способности к сокращению. Размер мочевого пузыря очень большой. Выражены явления хронической почечной недостаточности. Для того, чтобы помочиться, больному приходится устанавливать катетер.

На 3 стадии ДГПЖ проводят полостную или лапароскопическую операцию, а при противопоказаниях к ней – паллиативную ТУР. При хорошей оснащённости клиники эффективным методом считается рентгенэндоваскулярная окклюзия артерий аденомы.

Проявление аденомы простаты — график

Из рисунка видно, что «коварство» аденомы предстательной железы заключается в максимальном проявлении симптомов заболевания в тот момент, когда присутствуют осложнения со стороны верхних мочевых путей, и операция уже необходима по жизненным показаниям.

Разновидности операций при аденоме простаты

Операции

Основной целью хирургического лечения при ДГПЖ является избавление пациента от внутрипузырной обструкции.

Абсолютные показания к удалению аденомы простаты:

1. Хронизация инфекционных процессов в мочевых путях.
2. Острая задержка мочи после катетеризации.
3. Стойкая гематурия.
4. Образование камней в мочевом пузыре.
5. Двустороннее расширение лоханок и мочеточников.
6. Почечная недостаточность.
7. Количество остаточной мочи более 200 мл.
8. Дивертикулёз.

Относительные показания к удалению аденомы простаты:

1. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.
2. Разрастание средней доли.
3. Возраст пациента менее 45 лет.

Противопоказания:

• хроническое легочное сердце;
• инфекционные заболевания в стадии обострения;
• аневризма аорты;
• атеросклероз сосудов головного мозга.

Малоинвазивные методы:

• трансректальная микроволновая гипертермия.

Проводится 8-10 сеансов чрез 48 часов. Температурное воздействие выше 45 градусов на аденому приводит к усилению микроциркуляции, активизации иммунитета, подавлению воспаления и роста клеток. Устраняет ирритативную симптоматику;

• трансуретральная микроволновая термотерапия.

Лечение приводит к образованию зоны некроза в простате с сохранением целостности уретры.

Методы используются амбулаторно и применимы в 1 стадии ДГПЖ. Эффективность лечения 80%, длительность эффекта до года.

Осложнения: гематурия, спазм мочевого пузыря, проходящие без лечения.

Широко используются простатические стенты для расширения просвета уретры.

Трансуретральная резекция

Трансуретральная резекция

ТУР — популярный и, считающийся стандартом, метод оперативного лечения аденомы простаты.

Вмешательство выполняется с использованием эпидуральной или общей анестезии. Через уретру с помощью резектоскопа удаляют гиперплазированные ткани. На петлю резектоскопа подаётся электрический ток, тем самым иссекая ткань и коагулируя кровеносные сосуды. Работа осуществляется в среде ирригационной жидкости, подающейся в уретру под давлением. Поэтапно удаляют предстательную часть уретры, часть шейки пузыря и ткань простаты. При малейшем нарушении границ иссечения повреждаются мочеточники, перфорируется мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

После операции в уретру устанавливают гемостатический баллонный катетер сроком на 1-3 дня, далее устанавливается самостоятельное мочеиспускание.

Виды аденомы простаты, при которых применима ТУР: средняя по размерам, ретротригональная, 2 стадия, смешанная ДГПЖ.

Современная биполярная плазменная ТУР позволяет купировать расстройства мочеиспускания практически у 90% оперированных пациентов.

ТУР легко переносится пациентом, предполагает короткий период госпитализации (2-3 дня), но является травматичным и непредсказуемым в аспекте послеоперационных осложнений методом.

Показания к удалению аденомы простаты:

• объём опухоли не более 60 см³ — чаще всего, но некоторые хирурги владеют техникой удаления больших опухолей с помощью современного оборудования;
• заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
• наличие в анамнезе операций на простате, мочевом пузыре, кишечнике;
• слабая эффективность малоинвазивных процедур и длительной лекарственной терапии;
• хронический простатит.

Противопоказания:

• пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретеропиелоэктазия;
• дивертикулы;
• опухоли мочевых путей;
• варикозно расширенные вены малого таза.

Некоторые особенности проведения трансуретральной резекции:

• время проведения процедуры при использовании монополярного электрода не должно превышать 60 минут;
• необходим большой опыт и мастерство хирурга;
• во время операции «скрывается» истинный объём иссечения тканей;
• зачастую тубус резектоскопа имеет диаметр больший, чем уретра, что вынуждает бужировать её перед операцией. Повреждение слизистой оболочки уретры тяжело поддаётся восстановлению;
• опустошённое ложе превращается в предпузырь, процесс формирования которого длится от полугода до полутора лет. В предпузыре создаются идеальные условия для образования камней и воспалительного процесса.

Осложнения в ранний послеоперационный период:

1. Водная интоксикация или ТУР-синдром в настоящее время встречается очень редко (до 1% случаев). Является результатом использования больших количеств ирригационной жидкости, которая всасывается в кровоток и вызывает нарушения электролитного баланса.
2. Кровотечение – самое частое осложнение ТУР (до 80%).
3. Воспаление семенных пузырьков, мочевого пузыря, яичек, остатков ткани простаты: встречается в 16% случаев.

Последствия трансуретральной резекции:

• ретроградная эякуляция (у 70 до 90% пациентов);
• стриктуры (сужение) шейки мочевого пузыря и уретры (до 15%);
• недержание мочи (до 10%)

Полостная операция и лапароскопия

Полостное удаление аденомы простаты

Открытая аденомэктомия проводится тремя способами:

1. Чреспузырная аденомэктомия с доступом через мочевой пузырь при гиперплазии средней доли. Опухоль извлекают путём пальцевого извлечения её через уретру в мочевой пузырь.
2. Позадилобковая – при разрастании боковых долей простаты. При этом сохраняется целостность мочевого пузыря и уретры.
3. Чреспузырная экстрауретральная операция, при которой мочеиспускательный канал сохраняет целостность – современный способ полостного доступа.

Операция проводится под общей анестезией. В современной урологии чаще применяется как метод экстренной хирургии. После операции в уретре располагают гемостатический балонный катетер (время стояния 5-8 дней), при благоприятном течении послеоперационного периода длительность нахождения в стационаре — от одной до двух недель.

Виды аденомы простаты, при которых используют открытый доступ: интратригональная, инфравезикальная, большой и средний размер, 3 клиническая стадия.

Показания к удалению аденомы простаты:

• любые размеры опухоли;
• патология опорно-двигательного аппарата (невозможность расположения пациента на гинекологическом кресле);
• периодическая гематурия;
• отсутствие возможности самостоятельно мочиться;
• рецидивирование инфекций;
• почечная недостаточность;
• отсутствие эффекта от ТУР и длительного лекарственного лечения;
• появление камней в мочевом пузыре;
• дивертикулёз.

Ранние осложнения открытой аденомэктомии в послеоперационном периоде встречаются приблизительно у 6% пациентов:

• кровотечение. Для остановки кровотечения в некоторых случаях может понадобиться повторная экстренная операция;
• тромбоэмболия легочной артерии. С целью профилактики ТЭЛА принимают антикоагулянты, и практикуют раннее вставание с постели;
• длительно незаживающая послеоперационная рана, воспаление вследствие присоединения инфекции: пиелонефрит, уретрит, цистит, эпидидимит, орхит. После операции всегда назначают антибиотики;

Последствия полостной операции:

• недержание мочи;
• стриктуры уретры и мочевого пузыря;
• хронический свищ (если проводился дренаж мочевого пузыря через операционную рану).

Открытая аденомэктомия тяжело переносится пациентами, но этот метод менее травматичен для уретры, по сравнению с ТУР, поэтому риски расстройства мочеиспускания в будущем минимальны.

Лапароскопия применяется на 2-3 стадии заболевания, при размерах железы от 100 см³. Лапароскопия при ДГПЖ проводится только планово. Через несколько небольших разрезов в передней брюшной стенке проводится установка троакаров, через которые вводят эндоскопическое и видеооборудование, и проводят удаление опухоли. Доступ осуществляется позади лобка и внебрюшинно, таким образом не касаясь органов брюшной полости. Длительность стояния катетера и сроки госпитализации составляют 2-4 дня.

Виды аденомы простаты для лапароскопии: интра- и ретротригональная, средние и крупные размеры, смешанная, стадия суб- и декомпенсации.

Показания:

• большие размеры опухоли;
• гематурия;
• невозможность самостоятельно мочиться;
• рецидив инфекции в мочевых путях;
• дивертикулёз;
• почечная недостаточность;
• неэффективность малоинвазивных способов и лекарственной терапии.

Лапароскопия при ДГПЖ протекает с минимальным риском кровотечения и отсутствием нарушений мочеиспускания в будущем.

Средняя стоимость наиболее популярных операций в наших и зарубежных клиниках

В пожилом и старческом возрасте, при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, полостной и лапароскопический доступ невозможен, в таком случае проводится паллиативная ТУР для облегчения жизни пациента.

Окклюзия артерий простаты рентгеноэндоваскулярным методом

Этот современный метод используется при больших размерах опухоли и невозможности пациента перенести ТУР, полостную операцию и общий наркоз. Эффект наступает в течение 2 месяцев: значительно уменьшаются объёмы железы, и восстанавливается мочеиспускание. У пациентов с очень большими размерами опухоли, окклюзия артерий может использоваться как метод подготовки к радикальному удалению аденомы. Эмболизация не применяется при тромбофлебитах и коагулопатиях.

Госпитализация короткая: 2-3 дня.

Гольмиевые лазерные технологии (HOLEP)

Энуклеация, вапоризация, резекция аденомы простаты. Оперативный доступ проводится через уретру. Операция эффективна и малотравматична, позволяет удалить большой объём ткани (более 100 см³). Используется спинальный вид анестезии. Госпитализация до 3 дней.

Осложнения (встречаются у 8% пациентов):

• повреждение слизистой мочевого пузыря;
• прободение стенки пузыря;
• кровотечение;
• инфекционно-воспалительные процессы;
• спазм уретры и шейки пузыря.

Современные урологи признают лазерные технологии новым стандартом хирургического метода лечения аденомы простаты.

Послеоперационный период: лечение

1. При установленном кровотечении лечение проводят медикаментозно, путём натяжения и фиксации уретрального катетера или приступают к экстренной открытой операции.
2. Инфекционные осложнения пролечивают курсом антибиотиков.
3. Для лечения стриктур и недержания мочи проводят операции:

• оптическая уретротомия;
• лазерное лечение (инцизия и аблация);
• реканализация мочеиспускательного канала;
• установка уретральных стентов.

После ТУР и открытой аденомэктомии обследование у врача проводится раз в три месяца, после малоинвазивных процедур – через месяц, три и шесть месяцев, а затем ежегодно.

Длительность операции зависит от размеров опухоли и варьирует от 1 часа до полутора. Во время операции часть удалённой ткани отправляют на гистологическое исследование.

В клиниках ближнего и дальнего зарубежья применяется робототехника (робот да Винче).